反复肺性脑病，三次气管插管进ICU，重症肺炎？慢阻肺病急发？多项检查均找不到一丝痕迹，评估关键在哪？丨疑案探密（106）

引言

反复发作胸闷气急合并意识障碍，是呼吸系统疾病引发的神经系统表现？还是神经系统出了问题累及呼吸系统？脑脊液送检、脑电图、头颅MR、PET-CT，多项检查均找不到一丝痕迹；既陌生又熟悉的脑炎竟是个伪装高手？最常见的呼吸系统症状起病，结局却意想不到……如何抽丝剥茧、步步为营找寻真凶？

反复发作的胸闷气急，毫无征兆的突然昏迷，反复重度二氧化碳潴留，反复气管插管抢救却又能快速转危为安……谜团重重缘何因？

(资料图片)

卷宗1

基本资料：男，58岁，浙江绍兴人，务农人员。主诉「间断胸闷气急4月，发作性意识障碍3次」于2017年入住浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：张冀松

患者第一次入院是因4月前无明显诱因下逐渐出现胸闷气急，可能与活动有关，胸闷改善时能登梯及快走，否认夜间阵发呼吸困难，间断伴有咳嗽咳痰，白痰为主，无发热；无下肢浮肿、无腹痛腹泻、无视物模糊；未予进一步检查。但入院2天前患者起床刷牙时突然倒地，家属呼之不应，10余分钟后患者自行清醒，家人诉能对答，紧急联系120送至诸暨当地医院后再次出现意识障碍，予紧急气管插管，当地查头颅CT无明显异常，查胸部CT提示「左下支气管开口狭窄，左下肺少量渗出」。后带气管插管转至我院，急诊进一步完善肺CTPA提示左下肺不张，未及肺栓塞征象；查心电图，提示窦性心律，正常心电图，头颅CT平扫未及明显异常，为求进一步诊治收住ICU。

入院后予美罗培南0.5g ig Q8H，立普妥稳定斑块，阿司匹林抗血小板等对症支持治疗，入ICU第2天后，患者气急明显改善，可脱机，咳嗽反射良好，遵嘱反应好，评估后予拔出气管插管。完善气管镜检查提示左下支气管分泌物，予吸除后管腔通畅。复查胸部CT提示左下肺复张，进一步查头颅MR未见急性脑血管意外征象，完善动态脑电图未及异常，完善双侧颈动脉B超提示内膜毛糙伴右侧斑块形成。

入院第5天，患者鼻导管3L/MIN吸氧氧饱和度99%，精神尚可，能下地行走，转回普通病房。入院第10天，家属诉患者有夜间反复梦话，有时持续一整夜，口角有不自主努动，患者精神状态明显改善，评估定向力完整，咳嗽咳痰好转，能下床自主活动，复查CRP及PCT均明显改善。予带药出院。

患者反复意识障碍，二次入院病情更显蹊跷……短期内又两进ICU接受紧急气管插管，检验检查却仅提示为炎性反应

讲述者：张冀松

患者出院后仅一周便再次出现咳嗽、黄痰，无明显发热，痰难以咳出，伴有咽痛声嘶、胸闷气急，不能耐受活动。二次入院的2天前开始表现出烦躁，时有口齿不清，反应迟钝。经急诊来院后，患者很快出现意识不清，呼之不应，不能对答，于是再次紧急气管插管并收住ICU。入ICU后第二天，患者神志恢复，精神尚可，拔管转回普通病房。

入普通病房后第10天，晨起患者再次出现意识不清，呼之不应，无肢体抽搐，无口吐白沫，无二便失禁，后又自行缓解。请ICU医生床旁会诊，患者对答基本切题，后又突然出现一过性的行为失常（向医生身上吐痰）。1小时后，患者再次出现意识不清，查血气提示PCO2 88mmHg，PH 7.20，予气管插管后再次转ICU。

患者有高血压病史10余年，缬沙坦80mg qd po控制中；自诉颈椎病20余年，未治疗。否认疫水疫区居住史，否认冶游史，否认毒物及放射源接触史、否认结核病及密切接触史，无药物过敏史。已婚，家族史无特殊。请看第二份卷宗，入院后体格检查和检验检查：

卷宗2

体格检查：

气管插管中，不能对答，能遵嘱活动手脚；

呼吸22次/分；

脉搏84次/分；

体温37.4度；

血压 93/46mmHg（去甲维持）。

双瞳等大等圆，对光反射灵敏；

左下呼吸音明显偏低，双肺闻及湿性啰音；

心律齐，未及明显病理性杂音；

肤软，无明显压痛及反跳痛，四肢肌力5级，病理征未引出。

检验检查：

血常规：WBC 24.0×10^9/L，RBC 3.81×10^12/L，Hb 11.4g/L，PLT 281×10^9/L，中性粒细胞计数21.9×10^9/L，中性粒细胞百分比91.2%，淋巴细胞百分比4.9%。

血气分析（插管前，14:16，患者神清烦躁）：PH 7.356，氧分压68mmHg,二氧化碳分压 60mmHg，碳酸氢根浓度33.2 mmmol/l，剩余碱 7.2 mmmol/l，P/F比值206。

血气分析（插管前，19:17，患者意识障碍）：PH 7.183，氧分压71mmHg,二氧化碳分压 94mmHg，碳酸氢根浓度35.2 mmmol/l，剩余碱 5.6 mmmol/l，P/F比值215

生化：ALT 8U/L，AST 13U/L，白蛋白24.7g/l，总蛋白48.9g/L，肾功能、心肌酶正常，钾4.24mmmol/l,钠 135 mmmol/l，钙 1.99 mmmol/l，血脂正常。

凝血功能无殊，D-二聚体 0.38ug/ml。

术前免疫阴性，肿瘤标志物CEA 5.18 NG/ML轻度升高。

感染相关指标：CRP 205.7mg/l。 

自身免疫指标阴性、甲状腺功能阴性，查NT pro-BNP 279pg/ml，超敏肌钙蛋白＜0.01ng/ml。

TB-SPOT：有反应性，空白对照孔 0，结核杆菌特异抗原孔 10，(参考值小于6或者小于2倍空白对照孔)。

脑脊液常规：颜色：无色，透明度：透明，白细胞 2.0/ul，红细胞 0/ul；脑脊液生化：潘氏试验阴性，GLU 3.84 mmol/l，氯化物 126mmol/l，微量白蛋白246mg/l，隐血：阴性；体液结核抗体：阴性；脑脊液压力170mmH2O。

HSV-I IgG疱疹病毒抗体阴性，HSV-I IgM疱疹病毒抗体阴性，HSV-II IgG疱疹病毒抗体阴性，HSV-II IgM疱疹病毒抗体阴性。

肺CTPA（2017.12.13）（图1）：左下肺实变，左下支气管未显示，双肺炎症，未及肺栓塞征象，右侧少量胸腔积液，右下肺肺气囊。

胸部CT平扫（2017.12.15）（图2）：两肺炎症及两侧少量胸腔积液稍吸收，左下肺实变好转。右下肺肺气囊较前相仿

头颅MR增强: 左顶叶深部白质小斑点，缺血灶可能，左侧上颌窦炎、双侧乳突炎。

动态脑电图：未及明显异常。

心脏超声：心脏大小、结构功能未见明显异常。

心电图：未及异常。

24小时心电图：房早57次，单发52次，成对1次，短串房速1次，持续三个心博；偶见单发实性早搏2次；心脏植物神经功能未见明显异常。

下肢深静脉B超：未及明显异常。

腹部超声：轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙增厚。

肺功能检查：肺通气功能正常，支气管舒张试验阴性。

支气管镜:两侧支气管未见腔内新生物，左下较多白色分泌物。

肌电图：EMG+NCV提示，上下肢周围神经源性损害（仅运动神经受累，以上肢CMAP波幅下降为主）。F波：上肢所检神经F-M间期略延长；H反射：右侧胫神经H-M间期延长；RNS阴性，SFEMG阴性。

图1.肺CTPA（20171213）

图2.胸部CT平扫（20171215）

全身PET-CT示：两肺上叶及下叶少量渗出FDG代谢稍增高，考虑炎性改变，建议治疗后复查；纵膈及双肺门淋巴结代谢稍增高，考虑炎性反应增生；双侧胸锁乳突肌糖代谢增高，考虑生理性摄取；左侧上颌窦炎症；左肾结石，前列腺增生伴钙化。

间断胸闷气急4月，发作性意识障碍3次……以意识障碍为切入点，颅内病变还是全身性疾病所致？

讲述者：陈恩国

患者间断胸闷气急4个月，两次住院出现3次发作性意识障碍，究竟源头在哪？我们对患者的临床特点进行了回顾，请见第三份卷宗：

卷宗3

临床特点及辅助检查：

症状：间断胸闷气急4月，发作性意识障碍3次；

体征：气管插管，不能对答，能遵嘱活动手脚，体温37.4度，血压 93/46mmHg（去甲维持），左下呼吸音明显偏低，双肺闻及湿性啰音，四肢肌力5级，病理征未引出。

辅助检查：

①实验室检查：血象及炎症指标升高；意识障碍发作时血气提示呼吸性酸中毒，伴急性二氧化碳潴留；心肌酶、DDI、BNP等指标均阴性；脑脊液常规生化均阴性，压力170mmH2O。

②入院初肺CTPA提示左下肺不张，痰液阻塞考虑；气管镜治疗后复查胸部CT提示左下肺不张改善；查头颅MR增强、动态脑电图、心电图、动态心电图、心超未及特殊异常；肌电图提示神经源性损害。

患者为中老年男性，以反复发作性意识障碍为主要表现，发作前可有口角抽动、行为异常等前驱表现，发作时出现急性二氧化碳潴留，肺部CT可出现肺部感染、肺不张。经气管插管充分通气后症状可快速改善。进一步排查头颅MR、心超、脑电图、心电图未及明显异常，肌电图提示神经源性损害。本例以反复发作性意识障碍为切入点，进行分析，诊断及鉴别诊断线路图（图3）。

图3.病因分析思路

首先考虑如果是颅内疾病，则须考虑是脑血管意外？或TIA？脑血管意外或TIA可为发作性，可以表现急性或亚急性起病，临床症状有肢体活动障碍、失语、神志异常等，部分患者可出现反复脑血管意外发作。但发作时以肺性脑病为主要表现，伴有急性二氧化碳潴留，提示出现呼吸泵衰竭，且气管插管通气后快速缓解，不遗留后遗症。患者多次头颅影像学检查未及脑血管意外征象，且入院检查评估未及脑血管意外高危因素，如糖尿病、高脂血症等。患者同时也接受了腰穿检查，脑脊液检查提示常规生化及脑脊液压力均在正常范围，因此化脓性、结核性及其他病原体相关的脑炎暂时也缺乏诊断依据。

又是否为癫痫呢？癫痫临床症状有意识障碍发作，头颅影像学检查没有特殊异常。但癫痫发作前有行为异常、烦躁、定向力障碍等前驱症状。发作时以肺性脑病为主要表现，伴有急性二氧化碳潴留，提示出现呼吸泵衰竭，且气管插管通气后快速缓解，多次动态脑电图未及异常。

若排除颅内疾病，从全身性疾病入手，首先急性感染性疾病、感染性休克需要考虑。患者第一次发作时伴有肺部感染、肺不张，首诊也曾考虑患者意识障碍与急性感染及缺氧相关。但患者后续肺部感染明显改善，仍有意识障碍发作，后续发作未发现急性感染包括肺部感染及其他部位感染并存。

是否为慢性阻塞性肺病，肺性脑病？患者每次发作均伴有急性呼吸性酸中毒，急性CO2潴留，表现为一个典型的肺性脑病征象，且插管通气后快速改善，改善或加重趋势与血气趋势基本相同。但患者无慢性肺部疾病病史，查肺功能无殊，肺部CT未及肺气肿、慢性阻塞性肺病表现。每次发作时以急性CO2潴留为主，PH不能代偿。

其他方面，患者否认毒物接触史、溺水、外伤等病史；既往病史及入院评估均未及甲状腺功能异常、严重肝肾功能不全、低血糖等情况。暂不予考虑。

逐步排除脑血管意外、慢性肺病等相关疾病，是否存在其他非感染原因引起的脑炎？送检自身免疫脑炎相关抗体现端倪……

讲述者：陈恩国

患者多次出现发作性意识障碍伴急性呼吸衰竭，发作前可伴有行为异常、烦躁、定向力障碍等前驱症状，病因难以明确。多学科MDT讨论时，神经内科专家指出：患者如为周围神经性病变如重症肌无力，患者平时无肌无力表现；同理也不考虑中枢性肌无力如格林巴利综合征等疾病。患者全面评估未发现心脏、肝、肺等重要脏器合并功能障碍，脑脊液常规生化均未见异常，综合患者病史及临床表现，自身免疫性脑炎被列为需要重点关注的疾病。因此，我们逐步排除了脑血管意外、慢性肺病等相关疾病后，进一步给患者送检自身免疫脑炎相关抗体，回报脑脊液自免脑抗体：IgLON5 抗体1:1阳性；血自免脑抗体：IgLON5 抗体1:320阳性。外送外周血副肿瘤综合征抗体全阴性。自身免疫性脑炎往往可继发于恶性肿瘤，因此我们建议患者同步完善PET排查，回报未及恶性肿瘤征象。最终患者修正诊断为：自身免疫性脑炎（IgLON5抗体），合并运动神经元病综合征考虑。

自身免疫性脑炎（Autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制诱导的脑炎，在所有脑炎中约占10-20%。其中以抗NMDAR脑炎最为常见，约占AE患者的80%。欧美报道的整体发病率在万分之0.5-1/年。肿瘤合并副肿瘤性脑炎可见于淋巴瘤或其他实体肿瘤，因此确诊AE后对肿瘤的筛查非常重要。

临床分类：抗NMDAR脑炎：AE的最主要类型，特征表现符合弥漫性脑炎；边缘性脑炎：以精神行为异常、癫痫发作和近记忆力障碍为最主要表现；其他AE综合征：包括莫旺综合征、抗GABAaR抗体相关脑炎和抗IgLON5抗体相关脑病等，这类AE综合征可能同时累及周围神经系统，可表现为特征性的临床综合征：广义的AE还包括急性播散性脑脊髓炎（ADEM）和Bickerstaff脑干脑炎，但ADEM更多被认为是CNS炎性脱髓鞘病。自身免疫性脑炎（IgLON5抗体）是一种更为罕见的类型。

临床表现：前驱症状：发热、头痛等，偶可发生于中枢神经系统病毒感染之后。常见表现：精神行为异常，认知障碍，近事记忆力下降，癫痫发作，言语障碍，运动障碍，不自主运动，意识水平下降与昏迷，自主神经功能障碍（包括窦性心动过速或过缓，泌涎增多，低血压，中枢性发热或体温偏低）等。少见表现：睡眠障碍（抗IgLON5抗体脑炎常见），肌无力综合征（抗GABAaR抗体相关脑炎），腹泻（抗DPPX抗体相关脑炎）。

自身免疫性脑炎（IgLON5抗体）在整体AE中占比5%不到，整体预后较差。主要临床特点如下：1.发病中位数60岁左右；2.以睡眠障碍及运动障碍为主要表现，如行走不稳，共济失调，构音障碍，中枢性低通气等；3.神经影像学及脑脊液检查无特殊发现；4.睡眠监测可发现阻塞性睡眠呼吸暂停，快速动眼睡眠期行为障碍；5.基因检测：HLA-DRB1 1001和（或）HLA-DQB1 0501异常；6.神经病理学：可见神经元丢失与tau蛋白沉积，以脑干被盖及下丘脑明显；7.治疗与预后：多数对免疫治疗效果不佳，少数病例有效，可发生猝死。

主要治疗包括免疫治疗：如糖皮质激素，免疫球蛋白，血浆置换，利妥昔单抗，环磷酰胺，硫唑嘌呤，麦考酚吗乙酯等。此外还包括癫痫症状及精神症状控制，如患者合并肿瘤，还需同步抗肿瘤治疗。

至此，该患最终诊断为：自身免疫性脑炎（IgLON5抗体），合并运动神经元病综合征，肺部感染，II型呼吸衰竭。诊断依据：1.症状 间断胸闷气急4月，发作性意识障碍3次。2.体征 气管插管，不能对答，能遵嘱活动手脚，体温37.4度，血压 93/46mmHg（去甲维持），左下呼吸音明显偏低，双肺闻及湿性啰音，四肢肌力5级，病理征未引出。辅助检查 ①实验室检查：血象及炎症指标升高；意识障碍发作时血气提示呼吸性酸中毒，伴急性二氧化碳潴留；脑脊液常规生化均阴性，压力170mmH2O，脑脊液自免脑抗体：IgLON5 抗体1:1阳性；血自免脑抗体：IgLON5 抗体1:320阳性，外送外周血副肿瘤综合征抗体阴性。②查头颅MR增强、动态脑电图、心电图、动态心电图、心超未及特殊异常；肌电图提示广泛神经源性损害。全身PET-CT：未见肿瘤征象。

该患者确诊后，予甲强龙1000mg ig qd*3天，甲强龙80mg ig qd*6天，后序贯为甲强龙60mg qd po，逐渐减量，同步联合人免疫球蛋白27.5g ig qd*5天，左乙拉西坦0.5g bid po抗癫痫，以及其他抗感染等对症支持治疗。

治疗半月后，患者的意识障碍、睡眠障碍得到改善，咳嗽咳痰明显好转，仍有咽痛，轻度吞咽困难，仍有胸闷，鼻导管吸氧下氧饱和度98%左右。查体：舌肌萎缩伴束颤、双侧骨间肌萎缩明显，四肢腱反射++~+++。复查肌电图提示广泛神经源性损害（累及四肢肌、胸锁乳突肌、舌肌、斜方肌、T9椎旁肌，目前腹直肌未受累，双侧第一骨间肌可及大量自发电位）。后续患者仍间断出现胸闷气急、阵发性意识障碍，吞咽功能障碍，予长期留置胃管。确诊后1年，患者因反复插管不能耐受接受气管切开术，确诊后3年余患者因反复误吸、肺部感染、肌肉萎缩、肌力下降等情况，最终去世。

经验与体会

讲述者：陈恩国

自身免疫性脑炎（Autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制诱导的脑炎，发病率低，尤其本病例相关的IgLON5亚型更为罕见。其临床表现缺乏特异性，例如头痛，精神行为异常，认知障碍，近事记忆力下降，意识水平下降与昏迷，自主神经功能障碍（包括窦性心动过速或过缓，泌涎增多，低血压，中枢性发热或体温偏低）等，部分亚型还可出现顽固性睡眠障碍；同时此类疾病实验室检查及影像学检查常无特异，如脑脊液送检、脑电图、肌电图、头颅MR等也经常无特殊表现；更需注意的是，并不是所有自免脑炎患者的相关抗体都有阳性表现。因此，临床实践中对此类患者评估更需要全面谨慎，思路清晰。例如本例患者以二氧化碳潴留、反复肺性脑病为表现，外院就诊及我院首诊曾多次考虑重症肺炎、慢性阻塞性肺病急性发作，但通过详询病史、细节分析后发现患者表象之下还有基础病因。这要求医生对病情评估要有全局观，查房时除关注患者的专科情况外，其他系统情况包括一些基本情况如胃纳、睡眠、情绪、认知情况等也需关注。同时应重视多科室MDT的重要性。

主任点评：应可净

这是一个很有意义的病例。患者为中年男性，住院前有反复胸闷气急的病史，到后期开始意识障碍发作，当地医院住院考虑重症肺炎、慢性阻塞性肺病急性发作。通过积极的对症治疗，患者每次都能快速恢复，但后期仍有频繁发作，相关检查几乎找不到任何蛛丝马迹。

对于这样病因隐匿的患者，想要彻底解决问题，非常考验整个团队的诊疗水平。通过仔细询问病史，评估检查结果，可发现患者每次意识障碍发作前会有一些头痛、记忆力下降等前驱症状，并且患者每次都是急性二氧化碳储留为主，不太符合慢性阻塞性肺病相关肺性脑病的一些发作规律。因此我们抓住患者主要矛盾，也就是意识障碍，开始进行全面的筛查及摸排，最终锁定了自身免疫性脑炎这个疾病。

这个病例带给我们非常多的思考。第一个思考就是病史细节的重要性，这个患者每次发作之前会存在精神行为异常、认知障碍等细节。正是因为对这些细节的发现，我们才会把追寻的重点从急性的全身性疾病转向神经系统。

第二个思考就是我们面对一个患者要有全局评估的理念。我们知道，有很多呼吸系统疾病，它可能是以其他系统的症状和体征为首要表现。这种情况就对医生的诊疗能力提出了更高的要求。

在面对患者的时候，我们要把患者当成一个整体，而不是仅从专科疾病这一块去思考，那诊疗思路会得到更大的拓展，更大程度上避免漏诊和误诊。

第三个思考就是要重视多科室MDT的重要性，在遇到难题的时候，我们要积极向相关科室求助，科室之间多做交流，这非常利于彼此的成长。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1. Josep Dalmau and Myrna R. Rosenfeld. Autoimmune encephalitis update. Neuro-Oncology 2014：16(6), 771–77:.   

2. Eric Lancaster.The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis. J Clin Neurol 2016：12(1):1-13.

3. Francesc Graus, Maarten J Titulaer, Ramani Balu, Susanne Benseler, Christian G Bien, Tania Cellucci, Irene Cortese, Russell C Dale, Jeff rey M Gelfand, Michael Geschwind, Carol A Glaser, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016 ：(15)1474-4422.

4. 中华医学会神经病学分会.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识. 中华神经杂志2017年2月第50卷第2期。

5.CastilloRocha PA, Hon KLE, Mohanty M, Torres AR .Autoimmune encephalitis in pediatric population. Medicina (B Aires) 2022:( 30)46-50.

6. Granillo A, Le Marechal M, Diaz-Arias L, Probasco J, Venkatesan A, Hasbun R. Development and validation of a risk score to differentiate viral and autoimmune encephalitis in adults. Clin Infect Dis 2022.

专家介绍

应可净

医学博士，主任医师，教授，博导，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科学科带头人，国家呼吸区域医疗中心主任，国家PCCM专科医师培训基地主任，中华医学会呼吸分会委员肺血管病学组委员，浙江省医学会呼吸分会主委，从医40年，成功诊断救治无数呼吸疑难危重症，主要参与多部肺血管病疑难罕见病指南及专家共识制定，获第十届中国优秀呼吸医师荣誉。

陈恩国

主任医师，医学博士，浙江大学医学院邵逸夫医院呼吸与危重医学科主任，中华医学呼吸分会介入学组委员，浙江省医学会呼吸分会副主任委员，浙江医学会呼吸分会介入学组组长，浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专委会主委，浙江省免疫不良反应监测中心副主任，擅长疑难呼吸系统疾病诊治，尤其是复杂罕见的气道疾病和肺癌介入诊治，带领呼吸团队每年完成3000例以上介入操作。

张冀松

副主任医师，医学博士（在读），浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科，浙江省医师学会呼吸分会青年委员，浙江省医学会呼吸内镜联盟委员，浙江省医学会呼吸分会介入学组委员，浙江省抗癌协会肺癌专委会青年委员。长期致力于肺结节、早期肺癌诊断及鉴别诊断、呼吸内镜下介入诊疗及肺癌内科规范化诊疗，擅长多种呼吸内镜介入诊疗技术，尤其擅长各种气管镜下导航诊疗技术。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry

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